Джонатан Горналл для DAILY MAIL
2 июня 2020 г.
Подавляющее большинство из десятков тысяч пациентов в Великобритании, у которых диагностировали легкую форму Covid-19 будут считать, что родитлись под счастливой звездой, но и они, вероятно, пока не смогут расслабиться.
Появляется все больше данных из Китая, откуда произошел вирус, и из Италии, первой европейской страны, сообщившей о случаях заболевания новой коронавирусной инфекцией, что пациенты, у которых диагностирован даже легкий случай Covid-19, могут столкнуться с ухудшением здоровья в течение долгого времени после выздоровления.
«То, что мы наблюдаем в больницах, является верхушкой айсберга», - сказал Good Health профессор Роберто Педретти, глава отделения кардиологии в Клиническом научном институте в Павии, Италия.
«В настоящее время мы сосредоточены на лечении пациентов в острой стадии, чтобы помочь им оправиться от Covid-19. Но мы также должны учитывать воздействие вируса на здоровье человека в долгосрочном периоде».
Одним из осложнений является потенциальное долговременное повреждение легких, которое, как опасается профессор Педретти, заставит службы здравоохранения во всем мире изо всех сил попробовать справиться с растущим числом людей, переживших Covid-19, и ставших инвалидами из-за нарушения функции работы легких и нуждающихся в длительной реабилитации для восстановления качества жизни.
В тяжелых случаях SARS-CoV-2 (вирус, вызывающий инфекцию Covid-19) проникает глубоко в легкие, воспаляя крошечные альвеолярные мешочки и наполняя их жидкостью. Это препятствует тому, чтобы альвеолы выполняли свою работу по переносу кислорода из легких в кровоток и выводу углекислого газа. Пневмония во многих случаях, как было установлено, возникает в обеих легких. По мере того, как она прогрессирует, пациентам становится всё труднее дышать, что приводит к потенциально смертельному состоянию – синдрому острой дыхательной недостаточности (ARDS). Многие больные в такой ситуации уже не могут дышать самостоятельно и нуждаются в применении аппарата ИВЛ.
Даже когда пациенты с Covid-19 выздоравливают от ARDS, у них может оставаться легочный фиброз - рубцевание легочной ткани, которое может привести к развитию одышки. Несколько недавних исследований выдвинули на первый план все больше свидетельств того, что Covid-19 вызывает фиброз. В исследовательской статье, опубликованной в китайском журнале в марте, сообщается, что "обширные" данные свидетельствуют о том, что "фиброз легких может быть одним из основных [долгосрочных] осложнений у пациентов с Covid-19".
Это перекликается с результатами исследования, проведенного в китайском городе Ухань, где исследователи проанализировали результаты компьютерной томографии 81 пациента с Covid-19 и обнаружили признаки фиброза даже у тех, у кого не было симптомов, таких как кашель или высокая температура (но чьи тесты дали положительный результат).
В апреле в журнале "Lancet Infectious Diseases" исследователи заявили, что пока не ясно, были ли эти изменения в легких «необратимыми».
НЕ ПРОСТО РИСК ДЛЯ БОЛЬНИЧНЫХ ПАЦИЕНТОВ
Органы здравоохранения Гонконга обнаружили в марте, что среди первых десятков пациентов, которые были выписаны из больницы после лечения тяжелого Covid-19, 25% все еще страдали от одышки и "задыхались" при ходьбе.
Несмотря на очевидное выздоровление, "у некоторых пациентов может наблюдаться снижение функции легких на 20-30%", - говорит доктор Оуэн Цанг Так-ин, медицинский директор Инфекционного центра при больнице принцессы Маргарет в Гонконге.
Научно-консультативная группа по чрезвычайным ситуациям Великобритании предупредила, что у пациентов с Covid-19 может наблюдаться «крайняя усталость и одышка в течение нескольких месяцев».
Некоторые эксперты считают, что могут пострадать даже те, кто не требует госпитализации. Председатель Голландской ассоциации врачей в области медицины органов грудной клетки и туберкулеза предупредил, что тысячи людей в Нидерландах, выздоровевшие от Covid-19, могут остаться с постоянным повреждением легких, добавив, что, хотя многие с положительным результатом теста, но не нуждающиеся в стационарном лечении, по-прежнему могут страдать от постоянных расстройств.
Одна теория заключается в том, что фиброз возникает, когда вирус нарушает процесс заживления ран. Это то, что произошло с коронавирусом SARS, предшественником Covid-19, согласно статье, опубликованной в Journal of Virology в 2017 году.
Исследования, опубликованные в журнале Thorax в 2005 году, показали, что через шесть месяцев функция легких у выживших после SARS "была значительно ниже, чем у нормальной популяции". Проблема отчасти заключается в том, сколько времени пациенты находятся на инвазивной вентиляции в реанимации, говорит Эма Свингвуд, председатель Ассоциации дипломированных физиотерапевтов в области дыхательной терапии. Она утверждает, что в случае с COVID-19 аппарат ИВЛ используется «значительно дольше», чем обычно, «до 14 и более дней». Длительное воздействие высоких уровней осушенного кислорода, поступающего с помощью вентиляции, может привести к высыханию и повреждению реснитчатого эпителия, слизи и микроскопических "волосков", которые помогают транспортировать выделения и отходы вверх и выводить их из дыхательных путей. Кислород, доставляемый неинвазивно через маски или носовые трубки, может производить такой же эффект, если его использовать в течение длительных периодов времени. Эма говорит, что "мы видим группу пациентов, у которых наблюдается сильная одышка и усталость".
БОЛЕЗНЬ ПОРАЖАЕТ ДАЖЕ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ
Беда не только в том, что люди с плохим здоровьем сильнее страдают от Covid-19. "Мы встречаемся с пациентами, которых никогда бы не ожидали увидеть - полностью здоровых, подготовленных к нагрузке, с хорошей функцией работы легких. И все же они страдают от легочных расстройств", - говорит Эма.
Насколько хорошо восстанавливаются легкие, «в настоящий момент очень трудно понять», говорит доктор Ноэль Бакстер, врач общей практики и медицинский консультант в Asthma UK и British Lung Foundation. «Но мы не исключаем, что будут люди, которые в конечном итоге столкнутся с долгосрочной проблемой».
British Lung Foundation и Asthma UK запустили веб-сайт Post-Covid Hub, где пациенты могут напрямую контактировать с врачами.
Совет фонда для пострадавших включает методы борьбы с одышкой и советы по устранению "бесполезных дыхательных привычек", которые могут усугубить проблему.
Например, люди склонны автоматически ускорять дыхание, когда они чувствуют одышку, и заканчивают тем, что используют для дыхания верхнюю часть своей груди, а не все легкие. Но это более утомительно для мышц. С рекомендациями фонда о том, как дышать более эффективно, можно ознакомиться на веб-сайте Post-Covid Hub.
Реабилитация с индивидуальной программой упражнений для пациентов, которые пострадали от Covid-19, будет иметь большое значение, особенно для пациентов, которые находились в реанимации.
Но помощь может потребоваться и более широкой группе людей. Карен Мидлтон, исполнительный директор Общества профессиональных физиотерапевтов, предсказала, что "в ближайшие недели и месяцы возникнет приливная волна потребности в реабилитации".
Профессор Педретти начал испытания потенциально нового реабилитационного лечения для пациентов с Covid-19, неспособных тренироваться в достаточной степени, чтобы восстановить емкость легких.
В исследовании будут использованы аппараты ReOxy, которые обеспечивают индивидуально дозированную интервальную гипоксически-гипероксическую терапию (IHHT). Эта методика использовалась ранее для того, чтобы улучшить состояние здоровья у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Метод заключается в использовании чередующихся газовых смесей с пониженным и обогащенным уровнем кислорода, подаваемых через лицевую маску. Периодическое лишение организма нормального уровня кислорода вызывает благоприятные клеточные изменения на молекулярном уровне, которые делают сердечно-сосудистую систему более эффективной для транспортировки кислорода.
Исследования, опубликованные в журнале High Altitude Medicine & Biology в 2018 году, показали, что пятинедельная тренировка IHHT была столь же эффективна для улучшения кардиореспираторного состояния пациентов, как и восьминедельная программа физических упражнений.
КАК ВИРУС МОЖЕТ ВРЕДИТЬ СЕРДЦУ
Появляются свидетельства того, что в некоторых случаях вирус может поражать головной мозг, вызывая судороги и инсульт, а также поражать печень, почки, сердце и кровеносные сосуды.
В статье, опубликованной в марте в журнале JAMA Cardiology, сообщалось, что у каждого пятого из 416 пациентов с Covid-19, госпитализированных в китайском городе Ухань, возникли проблемы с сердцем. Исследователи также обнаружили, что проблемы с сердцем могут возникнуть даже у тех, у кого их раньше не было.
Другое исследование, опубликованное в феврале, показало, что в Ухане из 36 пациентов, переведенных в реанимацию, 16 (44,4%) страдали от аритмии (нерегулярного сердцебиения).
Считается, что проблемы с сердцем возникают из-за того, что вирус вызывает «цитокиновую бурю», когда иммунная система чрезмерно реагирует на инфекцию, что вызывает воспаление сердечной мышцы (миокардит). В результате сердце начинает работать слабее, вызывая такие симптомы, как одышка. Миокардит также может повлиять на электрическую систему сердца, что приводит к нарушениям сердечного ритма. "Covid-19 может воздействовать на сердечно-сосудистую систему несколькими путями", - говорит доктор Мохаммад Маджид, кардиолог из Университета Техаса. "Вирус может непосредственно воздействовать на сердечную мышцу, нарушая ее работу, и ритм сердца становится нерегулярным".
Ючи Хан, доцент медицины и радиологии и директор отделения МРТ сердца в Центре современной медицины им. Перельмана при Университете Пенсильвании, говорит, что люди с сердечными и сосудистыми заболеваниями, по-видимому, получают более серьезные поражения от инфекции.
Доктор Хан с соавторами в апрельском журнале Heart опубликовал исследование, в котором был рассмотрен ряд клинических отчетов со всего мира и сделан вывод о том, что повреждение сердечной мышцы "распространено при Covid-19 и предвещает серьезные последствия".
Однако и люди, у которых нет проблем с сердцем, оказываются в равной степени уязвимыми. Доктор Хан утверждает: "Нарушение работы сердца возникает не только у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями и может возникнуть у любого. Однако, мы пока не знаем, почему у части людей не из группы риска, проявляются тяжелые осложнения".
Масштаб сердечных расстройств, связанных с вирусом, считается настолько опасным, что 23 апреля Национальный институт здравоохранения и совершенства медицинской помощи Великобритании выпустил срочное руководство, "чтобы помочь медицинским работникам, которые не являются специалистами в области кардиологии, выявлять и лечить острое повреждение миокарда и осложнения у взрослых, с выявленным Covid-19, но без наличия сердечно-сосудистых заболеваний".
В первую неделю пандемии профессор Николас Харт, который лечил Бориса Джонсона во время его битвы с Covid-19 в больнице Святого Фомы в Лондоне, предупредил, что многие пациенты, выйдя из тени непосредственной угрозы заболевания, обязательно столкнутся с рядом долгосрочных расстройств.
Эксперт в области респираторной и интенсивной медицины написал в Twitter: "Covid-19 – это полиомиелит нашего поколения".
Это было серьезное предсказание, которое сейчас оказывается устрашающе точным.
